医院供应链信息化改革

新医改后，药品零加成政策促进医院加强药品成本的控制，药占比逐年下降。但耗材作为特殊的消耗性成本，在医院的成本比重却逐年攀升。医院如何在满足临床需求的前提下，通过供应链信息化改革，对耗材的供应和使用进行全过程管控，从而控制成本，降低费用，是当前新医改的重中之重。

一、改革目标

1.需求管理

传统的医用耗材领用是“以领代耗”模式，存在一定的浪费，管理制度存在一定的偏差。供应链信息化改革，旨在以临床的需求驱动供应。采购管理上，一方面，医疗需求多样、医疗技术复杂、医患信息不对称等因素使临床一线医疗人员在耗材使用中掌握绝对话语权；另一方面，由于耗材价格中较高的隐性利益回报，对耗材目录缩减造成较大困难，同时，耗材供应商过多，造成医院管理效率低下。改革后，供应链将实现“单一化”对接，通过集中式采购供应，降低沟通成本，提升整体效率。协同供应上，供应商的信息数据能够共享并及时递到医院相关部门，从而协助医院及时了解商品信息，并通过建立供应商服务评价体系同步监管，保障医院耗材整体有效供应。

2.物流管理

通过供应链信息化改革，建立二级库库存，设立货位库存账，设置申领限额和限量，实现“自动补货”；医院库房实现托管，从而降低医院人力成本、节约占地面积。同时，供应商及时配货、点对点配送，医院对物流进行追踪，提高配送效率、降低物流成本。

3.财务管理

通过供应链信息化改革，医院实现一级库房“零库存”，释放资金压力，提高周转速度，从而降低财务成本。建立床日消耗定额和收入成本消耗定额，实时监测库存消耗变化，同时将供应链管理系统与医院信息系统、微软系统、护士工作站、成本预算系统相连，实现耗材进销存状态的可视化、历史可溯源，并提供按关键要素的多维度入库，能够按实际消耗生成周期性报表，准确掌握临床实际消耗，及时对成本做出考核，优化医院管理效益。

二、改革实践

1.建立组织架构，加强部门联动

医院成立设备及耗材管理委员会，作为决策管理机构，按分事行权的内控管理原则对职能部门进行责任界定和权责划分，严格实施审批与执行相分离、采购与付款相分离。设备科作为耗材归口管理部门，重点负责耗材目录的修订、常规目录的进入退出审核、目录外耗材的审批管理、耗材管理各项制度的监管考核。采购中心作为医院物资采购执行部门，审核物资申请并合并单据，进行质量抽检，保障采购质量，协调供应商执行采购事宜，牵头有关科室讨论高值耗材流程及高值耗材条码解析规则的设置。同时，负责一级库管理、库房制度的建立与完善、采购物资验收、供应商谈判、常规耗材的目录维护和限额管控。财务部作为医院经济管理部门，整理耗材物料码，匹配收费材料物价码。对医疗服务项目及耗材收费进行审核，监督科室二级库物资盘点数据，并负责耗材成本计算、科室绩效考核、耗材定额预算和供应商付款。护理部规范护理行为，对收费材料配合财务进行匹配，对不可收费材料关联护理项目，建立消耗定额标准，持续管理各临床专科消耗标准，实施PDCA质量持续改进，配合采购中心确认各病区自动补货上下限值，督促病区进行库房盘点，协助财务做好差异分析。医务部作为临床管理部门，规范梳理文字医嘱和书写标准，组织开展高值耗材使用的审查点评，规范临床医疗行为，配合财务部实施临床绩效考核。医院还成立了项目工作组，建立项目周例会制度，对供应链项目的具体推进制定分步实施方案和时间节点要求，明确部门工作任务。实施前每周跨部门讨论，实施后按月跟踪分析，评价考核。

2.信息协同，数据共享

供应链系统的基础信息模块与医院信息系统的数据字典进行对照配置，通过数据接口实现供应链系统与医院信息系统之间的信息交互，打破信息孤岛。医院供应链系统功能包括临床科室在线申领、二级库验收、一级库订单自动生成、一键出入库管理、财务记账确认和发票管理、供应商资质证照管理。同时实现供应商信息共享、数据实时传递功能，以及成本数据自动传递、绩效成本自动采集、付款信息自动导入功能。为此，医院调整了耗材入出库流程，由临床科室发起在线申请，采用手工申请或自动生成两种方式的电子申请单。采购中心下属一级库房审核通过并完成采购订单提交，供应商获取信息后直接按需配送，采购中心同步现场质量验收，临床收货后进行配送材料的品种和数量确认，采购人员完成配送单比对一键完成入库和出库，一级库会计完成单据复核及票据确认，财务系统自动采集入出库信息，自动生成付款申请。

3.目录管理

医院对现有耗材进行全面梳理，对常用、价值较低的卫生材料建立常用目录，目录内的材料临床科室可以直接申领，非目录内的耗材由设备管理科统一管理，分别按品种新增和单次使用审批两种方式进行审批。对品种新增，由临床科室提出书面申请并列明采集需求及采购理由，设备科对其进行必要性、规范性审核，财务部门进行收费属性和成本类型、医保属性界定，由分管领导审批后纳入医院单次目录管理。单次使用审批主要是医院曾经使用过的高值耗材，该类材料是医院重点管理内容，临床科室提出书面申请后，由设备科进行必要性、规范性审查和数量控制审核，由分管领导审批控制。

4.非收费材料消耗管控

一是限范围申领。医院对不同科室规定不同的领用范围，确定科室申领目录。超过目录的材料临床科室不得直接申请，需提出书面理由经审批后才能申领。二是限量领用。供应链系统按近两年耗材使用情况核定各临床科室日消耗标准，各临床科室领用常用目录内的耗材不得超过5天消耗量，超过限量系统自动驳回申请。三是建立收费项目与不可收费材料的消耗对照关系，自动扣减。对无法收费的公用材料如口罩等，建立与病人人数、病区床位、服务床日挂钩的标准消耗额，从而控制材料的消耗领用。四是开展二级库房管理盘点，由护理、财务部门定期共同对科室月末库存进行盘点，并进行差异性分析。五是建立科室成本消耗定额，对超过定额的异常成本消耗实施绩效考核。

5.收费材料消耗管控

（1）低值收费材料。一是在材料领用上，遵循对临床科室限范围、限量管理原则，控制科室领用成本。二是建立收费项目与收费材料的核销对比表，定期盘点二级库存，对差异较大的项目进行原因分析。三是加强成本数据对比，并实施预警提示功能。四是加强绩效考核，对材料亏损现象查明原因，严格考核。

（2）高值耗材管控。将医院高值耗材纳入高值耗材管理平台进行统一管理，以安全、规范、经济、高效为目标，优化院内高值耗材的各项管理流程；通过与医院收费系统的联动，实现高值耗材全电子化管理以及采购、储存、使用、计费等数据精准传递，全程可追溯。一是严格执行目录审核管理，医院全部高值耗材及部分监管要求较高的低值耗材，全部由设备科统一管理，进行生产厂商的资质审查，审查合格才能纳入医院采购范围。二是严格执行一物一码单品管理，对全部高值耗材实行条码化管理。高值耗材在系统入库后，都会生成唯一条形码，包含所有入库信息，在手术后通过条形码实现上至生产厂家、下至病人的完整追溯管理。三是建立高值耗材二级代销库管理，高值耗材在患者实际使用前全部归属于供应商代销库，不纳入医院库存，从而降低医院高值耗材采购资金占用额。四是扫描自动计费自动核销管理。高值耗材实际使用时，由医院收费人员核对其使用单信息，并进行扫码计费，再由二级库库管员在系统中予以确认核对后完成医院一级库入库出库、二级代销库出库管理

6.物流成本控制一是整合采购渠道。医院成立采购中心，将数百个供应商进行整合，医院对相应的耗材进行品种议价，降低采购成本。二是委托物流配送。医院实施了耗材供应链整合后，医院耗材一级库的库存大幅下降，接近零库存。同时与供应商谈判，由其统一配送至临床科室，医院内部物流成本大幅下降，并提高了配送效率和质量。

三、讨论与思考

1.供应链信息化改革的成效

（1）通过建立医疗物资的协同采购平台，医疗机构能够及时、直接地与相关供应商沟通库存及采购情况，在减少采购差错的同时，改革后，医院供应商减少了304个，一级零库存使医院库房面积减少了300m2，二级库积压存货大幅减少，日均库存1.1天，较改革前缩短了3天，医院库房管理人员缩减了3人，有效降低了采购成本。

（2）条码追溯管理促进医疗质量提高。耗材条码计价扫码出库，同时提供与医院信息系统的联合查询，在规范医疗服务的同时，减少医疗风险。

（3）医院实现了真正意义的全成本管理。医院的成本管理工作需要全院参与，而当下很多医院单纯依靠财务部门进行成本核算。供应链改革使医院各部门都参与到成本管理工作中，实现了医院的全成本管控。

2.供应链信息化改革的经验总结

（1）初始工作量大。医院需要根据一品一规一码原则拆分采购字典，同时根据采购字典拆分收费字典，还要采购字典与收费字典一一对应。这是一项繁琐复杂却非常必要的工作，直接影响后期管理效果。

（2）建立供应商考核体系，加强内外监管。由于采购和配送全部由供应商完成，为保证耗材质量和配送及时，医院作为监督方，应深入供应商仓库，了解流程，建立日常抽查与考核机制。归口部门应结合等级医院评审要求建立多维度的供应商考核体系，加强内外监管。同时，信息系统的构建不是一蹴而就，也不是一成不变，各系统的数据安全和基础字典、目录和授权的维护需要持续加强。

（3）规范收费行为和医嘱记录。由于系统进行自动核销的核心是收费项目和文字医嘱，因而对医院收费行为和医疗行为的规范性要求很高，打包收费或易码收费均会影响消耗的准确性，从而影响自动补货信息的准确性。

（4）权衡采供成本、临床安全和服务质量。供应链信息化改革后，普通耗材基本实现一级库零库存，成本大幅节约，但要注意结合临床实际确定耗材分类，对特殊耗材如维修配件、紧缺耗材，需要设定安全库存。医院可以通过协议的形式，指导供应商提前备货并制定交通预案。

3.尚需进一步解决的问题

改革后，供应链系统虽然实现了信息化，但未实现智能化。想要实现对每个病人医疗耗材的管理，掌握每个病人的耗材消耗情况，还有待进一步深入研究。同时在运行过程中存在以下难题。一是对同价同品牌不同规格的耗材，在记账收费时存在交叉使用，影响耗材核销精准性，需要医院进一步规范收费行为。二是由于高值耗材使用直接由临床科室决定，而现有的耗材招标采购价格难以挤尽中间灰色利益，使临床科室在耗材采购价格和品种更换管理中积极性不高，采购成本难以大幅下降。三是按现行招标价格采购，医院对高值耗材仍能获得相应收益，因此对医院通过谈判下降的收益如何回流医院，需要进一步明确。四是政策性因素对耗材成本影响较大，2017年耗材的医保报销政策直接诱导了高价耗材的大幅使用，医保超支风险加大，建议各部门在制定政策时全面评估政策的经济影响和风险。